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临床医师与临床科研——挑战与对策
时间:2011-01-23 浏览次数:981次 无忧论文网
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<P>临床医生需要科研吗?常有人抱怨没时间做实验和搞科研,其实搞科研完全可以不必钻进实验室,在临床同样也可以发现大量的问题。临床科研与临床工作之间有着密切的联系,科研是日常临床工作的浓缩和提炼,而进一步做好临床工作正是科研的目的所在。一名优秀的临床医生,应该不仅仅医术高明,同时也要成为科研专家!</P> <P>1 一般临床医生如何开展科研</P> <P>以本人参评国家自然基金项目的经验来看,目前我国医学科研的现状,似乎是要具备有高精尖技术(基因组学、蛋白组学)和配置高端仪器,才能完成高质量科研。而大多数临床医生要达到这样的水平实属困难,实际上我认为只要具备了良好的科研思维就可以做出精彩的研究。2006年《新英格兰杂志》发表了一篇针对世界杯足球赛期间心血管疾病发作的研究,结果发现观看扣人心弦的世界杯足球赛时急性心血管事件较平时高1倍多。由于这种高危险性,冠心病患者的预防性措施极为必要。这项研究并没有使用高水平的技术和设备,但是由于恰到好处的运用了科研思维,成为了一项很成功的科学研究。另有我国学者侯凡凡教授通过对贝那普利治疗晚期慢性肾功能不全的疗效和安全性的研究,发现贝那普利组治疗的患者病死率明显降低,肌酐倍增情况明显少于对照组,因而得出“贝那普利对晚期不伴糖尿病的肾功能不全患者亦具有明确的肾功能保护作用,而且耐受性良好”的结论。这2项研究都是很普通的临床试验,但是由于精心的设计和良好的前瞻性,都发表在高水平的医学杂志上。类似的研究广大医生都可以进行,所以这里要强调科研思维的重要性。我们现在非常重视转化医学( translationalmedicine)。转化医学是指一类生物医学研究,将基础生物医学研究的成果较快地“转化”并应用于疾病预防、诊断和治疗及预后评估之中,现在国际上很重视和强调研究转化的速度。我认为,可以从另一角度来诠释转换医学,即将经验医学转化为循证医学。比如我国中医大部分还滞留在经验医学的阶段, 1981—2007年关于流感治疗的中无忧<A href="http://www.51lunwen.net/">论文网</A>医文献中,没有1篇符合循证医学要求的。我国中医有5000多年的临床经验,只要这些经验通过循证医学证实对临床有效后,再转入基础研究,而后再进入临床,就会收到更大的效益,这种建立在前人几千年的经验基础上的研究途径,可以大大缩短科研的时间。所以我认为,中国临床科研的可行道路是:经验-循证-基础-临床。</P> <P>2 中国临床研究的四大优势</P> <P>2•1 流行病学 我国学者在流行病学调查方面已做过很多工作,得出对临床很有意义的结果。2005年通过观察广州和韶关地区农村女性慢性阻塞性肺疾病(COPD)与吸烟的关系,发现韶关地区女性COPD患病率显著高于广州地区,而吸烟率却显著低于广州地区。继续调查发现韶关与广州燃料组成有很大差别。广州地区燃料以煤气为主,而韶关农村以生物燃料或生物燃料加煤为主。生物燃料成分中SO2与女性患病率有高度的相关性。得到的结论是户内燃烧生物燃料是农村妇女COPD发病的重要危险因素,生物燃料(或职业暴露)与吸烟对COPD发病具有协同作用。2006年我国学者滕卫平教授在《新英格兰杂志》发表了碘摄入量对中国居民甲状腺疾病的影响。从1999年起连续5年观察我国东北的3个摄取不同剂量碘(84 mg/L、243 mg/L和651 mg/L)地区的居民甲状腺素、甲状腺自身抗体、尿碘、甲状腺B超等指标,发现超过适当剂量或更高剂量的碘摄入可能导致甲状腺功能低下或自身免疫性甲状腺炎。另外心血管病方面也有类似研究。过去国际上认为单纯收缩期高血压发生心血管病的风险最高。在高血压治疗方面,有人主张以收缩压为单纯治疗依据,评价心血管病风险可以不需要舒张压。中国的一项大规模临床研究证实了单纯舒张期高血压组心血管事件发病和死亡风险是血压正常组的1•59倍和1•45倍,证实单纯舒张期高血压是心血管疾病的1个独立的危险因素。《Circulation》编者按肯定和支持了我们的主张。2•2 早期干预 现代医学发展的模式是早期预防、早期干预。遵循“3P”原则:预测性(predictive)、预防性(preven-tive)、个体化(personalized)。众所周知,早期预防的费用要远低于出现症状后治疗或者抢救的费用。现代医学要做到尽量对患者进行早期干预。比如COPD的近期治疗目标是缓解症状、提高运动耐力、改善健康情况及预防和治疗急性加重;远期目标是预防和治疗并发症、预防病情进展及降低病死率。但这些治疗都是针对有症状的COPD患者,而有症状的患者病情大多数为中重度。为什么对COPD患者不进行早期干预?为什么患者要出现呼吸道症状才来医治?肺功能逐年递减是预示患COPD早期指标,如果在肺功能下降加快时就干预, COPD防治就会变得容易,预后会更好。我们2002—2007年对社区居民采用卫生宣教、咨询指导、建档管理、常规治疗等干预手段的研究结果表明,社区干预可以有效减少COPD的危险因素,并且可以显著降低通气功能的下降率。这个结果更说明了在社区医疗层面进行定期肺功能检测(特别是高危人群)和测血压同等重要。2•3 有中国特色的临床与基础结合 在中国,基础研究大多来自临床启发。临床医生常在工作中发现问题。1971年哈尔滨医科大学药剂师根据民间经验用砒霜制成“癌灵一号”,治疗急性髓系白血病,尤其是急性早幼粒细胞白血病,缓解率86•30%,其中完全缓解率为26•27%。20世纪80年代,临床上首次成功应用全反维甲酸(ATRA)逆转肿瘤细胞。上海的研究观察了ATRA和As2O3联合治疗85例APL的疗效,结果5年生存率为(91•7±3•0)%, 5年无事件存活(EFS)率为(89•2±3•4)%, 5年无复发存活(RFS)率(94•8±2•5)%, 5年总存活率为(97•4±1•8)%,APL成为第一个可治愈的髓系白血病。1992年全美列出20世纪白血病治疗进展的重大事件中,As2O3老药新用和ATRA诱导分化治疗均榜上有名。肺癌的靶向治疗中,临床使用吉非替尼(易瑞沙)的费用很高。已有多中心研究证明, EGFR突变情况在吉非替尼和卡铂、紫杉醇的PFS、ORR比较中是具有显著预测价值的标志物,提示吉非替尼一线治疗最适合于明确存在分子突变的患者群体。现在我们在此基础上,回到基础研究工作,采用巢氏富集PCR法检测周围血浆血清提取核酸的19、21号外显子突变,前瞻性进行干预治疗发现阳性患者存活率明显高于阴性患者。根据患者的PCR检测结果来决定是否采取吉非替尼治疗,可以减轻许多患者的经济负担。2•4 老药新用 由于国情、经济、人种等原因,现行的许多国外的指南并非都适合国内患者的治疗,但国内又缺乏自己研究的数据,所以还有大量的工作需要我们去做。2008年6月14日英国著名医学杂志《柳叶刀》杂志发表了“羧甲司坦对慢性阻塞性肺病急性发作的防治作用临床研究(简称PEACE研究)”。这是一项关于随机安慰剂对照的临床研究,羧甲司坦为非常普通含无忧<A href="http://www.51lunwen.net/">论文网</A>巯基化合物的祛痰药,成本只有常规药物的15%,虽然理论上含巯基的化合物具有抗氧化应激作用,但目前尚缺乏足够的循证医学证据支持使用这些药物能防治预防COPD急性发作。这项研究在全国13个城市、22家医院参与下,采取双盲法对700多例患者进行了为期1年的观察,统计结果发现服用羧甲司坦的患者COPD急性发作减少接近24•5%,生活质量得到改善,与采用价格昂贵的药物治疗达到同样的治疗效果,这一研究成果对我国这样的发展中国家来讲会产生很好的社会效益和经济效益。这篇论文在2009年被《柳叶刀》杂志评为2008年全球最佳论文,该杂志的阿尔伯特及凯尔弗利教授对该项研究的专题评述是:本研究清晰地表明,对已有的医药作出新的思考,并进行严格的临床试验,可以对COPD防治赋予新的内涵,并提供一个理想的疗效-价格比及无副反应的药物,将降低在发展中国家不断增多的COPD病人因急性发作治疗造成的经济负担。通过以上例子可以看出临床科研大有可为。我国作为人口大国患者众多,对开展临床研究而言是个优势条件。中国的临床科研既要立足于本土,还要学习和借鉴国外的先进经验。中国的临床科研还有很长的路要走,现在中国临床科研面临的重要问题是实践的问题,一种仪器、一种药物该如何应用的问题,如何将临床研究成果付诸于实践,产生更大的经济效益和社会效益。我呼吁国家关心广大临床医生的科研需求,设立专项基金,加大对临床医生科研经费的投入。我相信,我国在高水平杂志发表的文章将越来越多,相信我国临床工作在一段时间后会走到世界的前沿。</P>
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