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胎儿甲状旁腺同种异体移植
时间:2011-01-23 浏览次数:1251次 无忧论文网
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胎儿甲状旁腺同种异体移植 发布时间: 2003-7-11 作者:黄静光 覃建宏 胎儿甲状旁腺同种异体移植治疗甲状旁腺功能低下症,疗效确切,维持时间久 ,已被公认。国外开展甲状旁腺移植研究已有90年历史,但同种异体移植成功报道 较少;我国自1980年提出运用胚胎组织甲状旁腺同种异体移植获得成功以来,不少 学者对此作了进一步研究和应用,成功率明显提高,积累了许多经验。现将近年来 有关胎儿甲状旁腺同种异体移植的研究进展情况综述如下。 1 移植物的来源   良好的供体是移植成功的基础,目前甲状旁腺移植的组织来源主要是胚胎甲状 旁腺及成年人甲状旁腺。国外主要以健康的甲状旁腺或亢进的甲状旁腺腺体为供体 。国内主要以胚胎甲状旁腺为供体。认为6~7个月龄胎儿具有再生能力强,对损伤 敏感性低和抗原性弱等优点[1]。陈国锐等学者还测定5个月胎儿血清钙为2.75~ 3.25mmol/L[2]。后来不少学者作了进一步研究,山东医科大学内分泌研究室采 用4~7个月水囊引产作供体,证实4个月龄胎儿已有分泌甲状旁腺激素(PTH)功能[ 3];中国医学科学院高祖华等从细胞分化程度、分泌功能和免疫原性3个方面对胎 儿甲状旁腺进行了研究,结果证明胚胎20~28周的甲状旁腺组织已分化成熟,能分 泌一定浓度的PTH[4]。同时通过进一步研究证明胚胎甲状旁腺具有免疫原性低的 优越性[4]。目前国内学者普遍认为胎儿甲状旁腺是最理想的供体[5]。 2 移植物的预处理   成年供体由于抗原性强、再生能力差,移植成功率低,目前国内已基本放弃以 它作为供体。而有关胚胎器官是否有抗原性,过去是有争议。有学者认为胚胎表面 在移植时不必考虑血型、组织血型等问题。Tucn对58例胚胎肝、胸腺、骨髓、脾的 淋巴细胞测定,结果发现64%有HLA-DR抗原,50%有AP抗原[3],高祖华等学者通 过甲状旁腺移植供体组织比较,也证明了胚胎组织甲状旁腺ABC抗原含量与成人基 本相同,DR抗原含量显著少于成人的含量[4],而在临床移植应用中,仍有不少 病例出现排斥反应而招致手术失败。术前或术后应用适量的免疫抵制剂,可提高移 植的成功率[6]。因此,说明胚胎甲状旁腺有一定的抗原性,只是比成人供体为 弱。   供体预处理是提高移植成功率的有效方法,目的是降低HLA-DR抗原的阳性表达 ,消除过客的淋巴细胞。目前国内常用预处理方法有:①体外高氧环境培养;Nei y认为高氧环境对血细胞没有氧毒作用,能保存腺体的实质细胞,选择性地杀死移 植物中过客淋巴细胞,组织存活时间因之而延长。亦有学者报道高氧环境下不能延 长移植物存活时间。②普通空气培养;George报道普通空气下培养的甲状旁腺单层 细胞,能持续分泌PTH达100天,冷冻保存后可达2年。Storrling认为移植前培养3 ~50天能延长保存时间,可能是组织培养改变了移植腺体表面抗原结构。但Peeg也 提出在普通空气中培养,组织内的或附着在组织中的过客淋巴细胞不能充分杀死, 存活时间不能延长。③60Co照射及裸鼠过度:此方法1990年由Sollonger提出[7] 。国内学者陈国锐、刘仁斌等用同种方法进行观察,获得良好效果[8,9]。此方 法的理论依据是:经过裸鼠过渡后,引起排斥反应的过客细胞可能死亡或离开了移 植物;同时增殖能力强的细胞(如淋巴细胞、血管内皮细胞等)对60Co辐射有较大敏 感性,而相对稳定的细胞群(如PTC细胞)对辐射的敏感性较小[7~9]。④紫外线 照射:Takafumikamei移植前用紫外线照射加环磷酰胺对移植物进行预处理,然后 同种异体移植,移植物存活22.2±6.00天,比未经照射7.3±0.9天明显延长,与单 用紫外线照射10.9±1.3天,单用环磷酰胺12.6±2.6天差异有显著性。故用紫外线 预处理移植物再加免疫抑制剂的使用也是降低排斥反应的有力措施,目前国内应用 此方法较少,未见有文献报道。 3 移植部位   缺乏淋巴细胞的移植区有利于移植物的生存[5],过去常采用的部位有:肾 包膜下、肌肉、腹股沟区、右下腹壁、腹腔内和甲状腺等处。1995年熊志刚等学者 提出脑室内移植可避免排斥反应[10]。国不同部位移植报道的病例不多,因此仍 难以区别何处部位为最优。 4 移植方法   目前,移植方法主要有:带血管蒂的胚胎甲状腺甲状旁腺同种异体移植法,小 薄片植入埋藏法,胚胎小碎片移植或注射法三种[11]。陈国锐等报道21例带血管 胎儿甲状腺、甲状旁腺移植于股三角区治疗甲旁低,结果成功15例,失败6例[12 ]。1998年刘仁斌等报道:运用60Co照射及裸鼠过渡胚胎甲状旁腺同种片状移植4 例,均获得满意效果[9];山东医科大学附属医院内分泌科颜玉刚报告运用同种 异体胎儿碎片行肾包膜下注射21例,总有效率92%,优良率86%。   目前国内同种异体胎儿甲状腺、甲状旁腺移植方法种类繁多。纵览近十年来报 告,1991~1998年国内比较盛行带蒂血管甲状腺、甲状旁腺移植法,此方法的优点 是移植体在较短时间内得到充足的血液供应,起效快。但是由于带血管异体移植, 也带了排斥反应大、吻合口血栓形成而招致失败的风险[13]。近两年来不少学者 又积极主张应用“传统”的小薄片或碎片移植,加强术前供体的过渡处理,术后小 剂量、短时间运用免疫抑制剂[9],也取得了较好的疗效。 5 移植后处理   同种异体胚胎甲状腺、甲状旁腺有一定抗原性已成定论。抗排斥反应的焦点是 抗T细胞,其措施有:①免疫抑制剂应用;②移植物的体外培养;③抗淋巴细胞的 单抗;④单抗加补体处理;⑤紫外线照射;⑥白细胞介素Ⅰ、Ⅱ受体单抗;⑦抗白 介素H受体单抗加CsA;⑧人工免疫隔离膜。   1990年Ochiai等对日本生产的FK506免疫抑制剂作了报道:认为它具有抑制T细 胞和调节免疫反应的作用[14]。国内主要应用同种异体胚胎组织作移植供体,它 具有免疫原性低的特点。目前主要运用的免疫抑制剂有:CsA糖皮质激素、环磷酰 胺、硫唑嘌呤和中药雷公藤等。多数学者主张术前和术后短时间使用免疫抑制剂。 Bloom等发现术前3天应用CsA,术后不用其它任何免疫抑制剂,PTC移植存活时间有 明显延长。   近年有学者[6]等报道:通过大鼠实验,短期大剂量应用CsA对甲状旁腺移植 物存活期的影响观察,发现存活期平均76.57±23.92天,认为短期大剂量运用CsA ,同样可以起到良好免疫抑制效果。刘仁斌等又报告,通过裸鼠中间过渡,60Co照 射的胚胎组织,术前运用1天和术后运用3天小剂量CsA,临床应用4例病人,取得满 意疗效。报告术后运用硫唑嘌呤1~2个月[15,16];如卢方等报告术后运用硫唑 嘌呤2周[17],均取得同样的满意效果。 6 移植效果的判定   目前国内外判定移植效果的方法较多。主要有:临床症状、体征观察、血钙、 血磷、血镁的测定,还有特殊物理和实验室检查。   以临床表现来判断效果是比较简单而实用的方法。主要监测的项目有:感觉异 常情况,Chvoslek征、Troasseau征、抽搐情况,钙用量情况,血钙、血磷、血镁 的测定[8,15],根据这些监测项目的变化判断移植效果和成功与否。   特殊检查要求条件更高,精确度更好,常用的监测手段有彩超、CT、MRI、放 射性同位素,选择性动脉造影,血清PTH测定等。使用高频、彩色编码及彩色多普 勒仪可显示1cm左右的甲状旁腺,CT、MRI同时使用大剂量131I、99Tc、201T1,分 辨率将大大提高,更容易发现隐存的甲状旁腺,可检出0.7cm左右甲状旁腺[3]。 Gomce报道以上技术加125I、111In标记的单抗更加优越。 7 胎儿甲状旁腺移植展望   胎儿甲状旁腺具有免疫原性低、来源丰富的特点,是甲状旁腺低下症同种异体 移植的最理想供体已成定论。但仍然存在有一定排斥免疫原性,急慢性排斥反应是 影响PTC移植成功率的关键。为防止或减少排斥反应,今后可采用的方法是: 7.1 选择免疫原性低的同种异体胎儿供体;胎儿甲状旁腺具有一定免疫原性,但 不同胎龄的胎儿免疫原性有一定差异,胎龄越小,胸腺的发育越不成熟,免疫原性 越低。自身的胎儿或有亲属血缘关系的胎儿,移植效果往往较好,这可能是有血缘 关系的胎儿供体与受体之间可容程度较好的缘故;其次是甲旁低的母体胎儿,甲状 旁腺往往处于代偿发育和功能亢进,供体自身功能较强。因此,选择供体时,尽可 能选择胎龄小,但发育良好,分泌功能强的自身或有血缘关系的胎儿。有助于提高 移植的成功率。 7.2 组织配型 尽管有学者提出胚胎组织不需组织配型,但临床移植的排斥反应 出现和胚胎组织的抗原性检测,充分说明组织配型仍然是保证移植物成活的关键, 目前除HLA血清学配型和细胞学配型外,还有日本Tsuji报道HLA-PP、Pc Rsso、Pc Rtlp型,认为HLA-DP抗原在混合淋巴细胞反应和严重急性移植物抗缩主病中起重 要的作用。Ferasat用配型来判断HLA多肽的表位和结构,认为这些方法比传统的抗 原配型与临床更有关。当然胎儿的采血配型有一定的难度,有待今后进一步探讨。 7.3 综合措施降低排斥反应发生率 现有资料表明:单独运用任何一种方法都无 法避免排斥反应的发生。因此,目前多数学者主张采取综合措施降低术后排斥反应 的发生率,主要的方法:选择理想的胚胎组织,术前裸鼠过滤,经60Co或紫外线照 射,采用排斥反应低的小薄片或碎片移植或注射方法,术前和术后中小剂量、短时 间的免疫抑制剂的使用。有利于降低术后排斥反应的发生率,这恐怕是当前和今后 一段时期内同种异体胚胎甲状旁腺移植最理想途径。 参考文献: [1] 陈国锐,林勇杰,刘奕山,等.带血管甲状腺甲状旁腺异体同种移植治疗甲 状旁腺缺如一例成功报告[J].中华器官移植杂志,1980;(1):46.. 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