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阐述根本技艺归队临床
时间:2011-01-23 浏览次数:1077次 无忧论文网
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<P>科学技术的发展推动医学诊治水平的提高,现代检查手段因相对安全、快捷、方便和无痛苦,被广泛应用于临床。但如果过分依赖仪器检查,忽视临床基本的物理查体,可能会陷入误区,延误诊断。本研究以临床工作中发现的问题为实例,分析基本技能回归临床的重要性。</P> <P>1 问诊</P> <P>问诊是临床诊断的第一步[1],临床医生将问诊采集到的临床资料进行综合、分析和归纳,得出初步诊断,可用相关的实验室检查结果来验证诊断。1•1 患者,男, 47岁,肥胖体型,患高血压18年,糖尿病5年,服药依从性差,有高血压家族史。吸烟32年。晚餐后散步途中突然胸部剧痛、气促, 20min后乘出租车到达医院。经体格检查考虑为急性冠脉综合征,静脉滴注硝酸甘油。胸痛持续30min后仍不缓解,复查心电图Tv3-v6倒置, ST段无移位。经心内科会诊,不排除夹层动脉瘤,建议行胸部螺旋CT增强扫描(因夜间未能实施)。2 h后患者仍持续性胸痛,焦虑不安,胸闷,气促,呼吸困难,不能平卧,血压240/130mmHg (1mmHg=0•133 kPa),心率180次/min;心电图:室上性心动过速, Tv3-v6倒置加深,静脉滴注乌拉地尔控制血压。请上级医生查看患者,经仔细问诊:患者诉右侧下胸部疼痛,深吸气或咳嗽时疼痛加剧,憋气后疼痛减轻,不向肩部放射。听诊双肺下1/3肺野出现湿啰音,未闻及胸膜摩擦音。考虑: (1)急性胸膜炎; (2)急性心肌缺血合并急性左心衰竭。由于疼痛的刺激,加上患者的恐惧心理,使疼痛症状放大,导致交感神经兴奋性增强,血压上升,心率加快,心肌耗氧量增加,心肌缺血,诱发急性左心衰竭。经调整治疗方案,给予静脉注射吗啡5 mg,上调乌拉地尔剂量,静脉注射呋塞米20 mg,口服美托洛尔50 mg,选用抗生素治疗,胸痛减轻,患者安静。次日螺旋CT增强扫描排除夹层动脉瘤,确诊为右肺肺炎,右侧胸腔积液,收住呼吸科治疗。从病史资料分析,患者属于心血管疾病的高危人群,活动中突然起病,胸痛剧烈,情绪紧张。医生把注意力过度集中于危及生命的急性冠脉综合征、夹层动脉瘤方面,忽视了鉴别诊断方面的问诊。分析该病例,临床医生如果按照诊断学的要求,仔细询问主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度,缓解或加剧的因素,了解这些特点对探索疾病所在的系统或器官以及病变的部位、范围和性质很有帮助[2],可及早诊断出急性胸膜炎。1•2 患者,男, 72岁,患陈旧性脑梗死,卧床5年,因反复肺部感染住院治疗,再次以肺炎入院。患者病情较重,但病历中却反映不出病情的真实情况。以主诉“咳嗽,咳痰3 d,伴发热1 d”为主线,平铺直叙,现病史开始处写到:“患者无明显诱因出现咳嗽,咳痰……”当看到第一句话时,就知道病史采集不够完整。问诊是采集病史的重要手段,病史的完整性和准确性对疾病的诊断、危险因素评估和处理有很大影响。针对该患者,临床医生应详细询问卧床、呛咳和上次住院的情况。因为: (1)卧床本身就是许多疾病的一个明显诱因,卧床可以引起一系列并发症,肺部、泌尿系感染,褥疮,便秘,深静脉血栓形成,肌肉萎缩,骨质疏松,营养不良等,了解这些情况可为综合性治疗和预无忧<A href="http://www.51lunwen.net/">论文网</A>后提供重要资料。(2)对脑梗死导致的卧床患者要询问进食时是否有呛咳。呛咳是引起肺部感染的主要诱因,多次住院的患者院内菌群易在咽部定植,呛咳可使定植菌进入呼吸道,易导致多重耐药菌感染。了解这些情况可为抗生素的选择和肠内营养提供资料。(3)对以肺部感染反复住院的患者,必须询问本次入院距上次出院的时间,如果在3个月之内再次住院,就要考虑院内菌群感染。了解上次住院时微生物学的检查、痰培养和药敏的结果,对第一时刻选择有效抗生素十分重要。以上三点对疾病的危险性、治疗和预后的评估十分重要,应在采集病史时详细问诊,保证病历的完整性和可靠性。</P> <P>2 体格检查</P> <P>2•1 视诊 患者,男, 78岁,以“双肺肺炎”入院,患有糖尿病,经抗感染治疗体温不退。上级医生第3天查房时发现患者右侧阴囊、会阴部肿胀,皮肤坏疽,有少量渗出液,有恶臭味,肛周无红肿。请外科会诊,指诊肛门直肠周围无肿胀,转泌尿外科行会阴脓肿切开引流术,右侧睾丸切除术。患者家属以延误治疗为由住院长达4个月拒绝出院。该患者虽然以肺炎入院,但患者2周前就在院外敷用药物治疗阴囊脓肿,临床医生只要耐心询问病史,全面、仔细的查体就不会漏诊。视诊适用范围很广,是物理查体中最简单?最直观的检查方法,有时仅用视诊就可明确一些疾病的诊断。但是视诊也是最容易忽视的检查方法,视诊必须要有丰富的医学知识和临床经验作基础,否则必会出现视而不见,导致漏诊延误治疗。2•2 触诊 患者,男, 76岁,患有脑梗死、老年痴呆,因肺炎入院。入院的第3天下午患者烦躁不安,主管医生考虑患者有精神症状,欲行颅脑CT检查。上级医生查看患者后发现:患者膀胱充盈,顶部平脐,压膀胱时患者有痛苦呻吟。嘱咐导尿,分次排尿,第一次排尿速度要慢,防止膀胱黏膜弥漫性出血和腹压快速下降导致血流动力学的改变。主管医生触诊膀胱后认为:尿潴留的膀胱应该是囊性感,而触诊为实质性感觉,疑为肿瘤,提议行B超检查。上级医生问“3 d前接诊时触到这个包块了吗?”,主管医生不语,导尿后患者安静。本案例提示: (1)诊断程序被倒置,发现病情变化后首先想到的是行仪器检查,而不进行全面的体格检查;(2)如果接诊时认真查体,就不会将充盈的膀胱误认为是肿瘤; (3)缺乏对腹腔包块触诊的鉴别,需要借助B超来鉴别。现在很多医生对物理查体没有自信心,常需要借助仪器检查,需要勤学苦练,多实践体会,才能不断提高触诊水平。2•3 叩诊 患者,女, 72岁,主诉“摔倒致左侧胸痛1 h”就诊,患者摔倒着地时碰在小板凳上,局部无外伤, X线胸片正常,因头晕转急诊内科。内科医生查体发现:血压84/50mmHg,血常规:血红蛋白82 g/L,给予补液治疗3 h后血压不升。换班医生接诊后再次了解病情,经仔细查体时发现:腹部肌紧张不明显,有压痛、反跳痛,叩诊腹部移动性浊音阳性。腹部B超提示腹腔有积液,外科诊断性腹腔穿刺抽出血性液体,急诊手术确诊为脾破裂。本例延误诊断的原因如下:问诊时没有抓住头晕这个主要线索进行鉴别,查体只重视局部而忽视整体;内科医生过于相信首诊医生的诊断,对血压偏低未引起足够重视,同时遗漏了腹部的重要体征,从而延误诊断和治疗。2•4 听诊 患者,男, 48岁,因扩张性心肌病、心力衰竭急性加重再次住院。查体中写道:心界大小正常,各瓣膜未闻及病理性杂音,诊断依据是X线胸片、彩色超声心动图。可以看出,病历中的辅助检查结果与查体不统一,没有认真进行心脏的物理检查和仔细听诊心脏杂音。彩色超声心动图是心血管系统主要的检查手段之一[3]。但它不能取代听诊,听诊器是医生的主要检查工具,对心血管疾病可以随时检查病情的变化,如高血压、快速心律失常和急性左心衰竭。扩张性心肌病的杂音随着病情变化而改变,每天听诊心脏的杂音可以指导临床治疗。</P> <P>3 实验室检查</P> <P>化验室内全自动高科技的检查设备快速、准确地为临床诊疗提供了支持,但分析每项化验结果都需要结合临床实际情况。如一位慢性消耗性疾病患者,前一天在当地医院查血红蛋白为110 g/L,患者无出血情况,第2天转上级医院就诊时查血红蛋白为57 g/L,复查血红蛋白53 g/L。在不到24 h内患者血红蛋白值下降>50 g/L。此时,临床医生就应该带着疑问去病床旁寻找原因。仪器检查有其自身的局限性和盲点,受标本采集、送检、检测时机和技术操作等多种因素影响,有时会出现假阳性和假阴性的结果,对血常规化验结果的解读是医生应该具备的基本技能,如不结合临床实际情况进行分析,就容易漏诊或误诊,从而延误治疗。</P> <P>4 辅助检查</P> <P>高、精、尖的检查技术明显提高了临床诊断速度,但检查结果的正确解读对临床诊断更为重要。图1所示的X线胸片是发热患者就诊第1天拍摄的,因病情难以用肺部感染来解释,于第4天行腹部B超检查,提示肝脏正常,至第9天临床病变越来越清晰,行腹部CT增强扫描提示为肝脓肿(见图2),行外科诊断性穿刺抽出脓液。如果按照读片基本规则进行阅片,就会发现第1天就诊时, X线胸片已提供了肝脏病变的重要诊断线索(肝区有一个密度不均匀的阴影),因此完全可以避免因阅片不全面而漏诊。</P> <P>5 讨论</P> <P>本文列举的病案既不是疑难病例也不是罕见病例,一般通过问诊和体格检查即可得出初步诊断,但为什么会延误诊断?高科技已经极大地提高了临床诊治水平,为什么临床误诊率却居高不下[4]?本文通过无忧<A href="http://www.51lunwen.net/">论文网</A>对上述临床实例的分析,提示临床医生在采集病历时不能系统地、重点地询问病史,所得临床资料不能客观地反映病情,在诊断过程中过分依赖于先进的仪器检查,不重视临床基本的物理查体,则会使临床诊断思维陷入误区而不利于找准患者疾病的关键问题所在,甚至会延误疾病的诊断。虽然医学的飞跃发展已进入了分子水平,使许多传统的理念面临着挑战,但是临床的基本诊断程序仍然没有改变,医生必须按照诊断步骤进行,即:通过问诊了解疾病的发生、发展及演变的全过程;采用正确、规范的手法进行全面、有序、重点的体格检查;将采集的资料经过分析、评价和整理,对病人所患疾病提出符合临床思维逻辑的判断,得出临床初步诊断;再选择适宜的实验室和辅助检查来验证和辅助诊断,得出最终的结论,制定出正确的治疗方案。基础理论向临床实践的过渡,需要上级医生言传身教,在临床实践中反复训练和培养下级医生的实践能力,如问诊技巧、体格检查技能、系统的病历分析以及解读实验室和辅助检查结果的能力等。胡大一[4]曾提出:看过我的博士研究生在著名医学学府汉诺威大学医学院接受两年的纯临床(不做科研)培养回国后送给我的留德体会,让我感触良多。他呼吁医学回归人文、回归临床、回归三基三严。回归不是复旧,回归本身也是创新,只有回归人文、临床与基本功,才能规范医疗环境。</P> <P>参考文献<BR>1 陈文彬•诊断学[M]•7版•北京:人民卫生出版社, 2008: 5-6.<BR>2 徐智章•现代腹部超声诊断学[M]. 2版.北京:科学出版社, 2008: 101-261.<BR>3 刘振华,陈晓红•误诊学[M]•济南:山东科学技术出版社, 2001: 2.<BR>4 胡大一•医学回归人文刻不容缓[N]•医师报, 2007-12-17 (1).</P>
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