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非静脉曲张性出血的护理
时间:2011-01-23 浏览次数:1629次 无忧论文网
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    消化道出血的主要类型为非静脉曲张性出血 ,其中动脉灶性出血往往不能自发止血 ,出血速度快 ,出血量大 ,药物止血疗效不佳 ,可在短时间内导致病人休克或死亡。因此 ,在积极、 有效扩容治疗的同时 ,进行紧急止血显得极为重要。目前内镜止血治疗消本论文由无忧论文网www.51lunwen.net整理提供化道非静脉曲张性出血的方法很多 ,其各有优缺点 ,而应用内镜注射套扎联合治疗动脉灶性出血的方法目前报道较少。近年来 ,我科开展此方法治疗动脉出血灶 26 例 ,并取得较好的疗效 ,现报告如下。
    1   临床资料
   1.1   一般资料   本组 26 例为 2002 年 2 月~2005 年 1 月上、 下消化道出血和胃、 大肠息肉切除术后出血的住院病人 ,男 19 例 ,女 7 例 ,年龄 25~63 岁 ,平均 3815 岁。其中Dieulafoy病出血 12 例(胃体小弯侧近贲门部 3 例 ,胃体上部后壁近小弯 2 例 ,胃底部 1 例 ,胃大切除 Ⅱ 式输入口小弯侧 2 例 ,胃大切除 Ⅰ式吻合口小弯侧 1 例 ,十二指肠角 1例 ,直肠 2 例) ,胃、 十二指肠球部溃疡出血分别为 6 例、 2例。治疗时发现出血 50~2000ml ,平均 1500ml。26 例中 ,有 5 例经注射、 电凝和金属出血夹失败后改用本组方法。
    1.2   器械与药品  应用 Olympus2240 型本论文由无忧论文网www.51lunwen.net整理提供电子胃、 大肠镜 ,Fuji2non2250 型电子胃镜 ,单发/双发、 胃镜型/肠镜型套扎器或半成品组装;OlympusNM214L 型内镜注射针;10 %氯化钠注射液。
    1.3   内镜所见分类
   根据内镜直视下所见 ,并参照非静脉曲张性出血的改良 Forrest 分类法[1 ]分类:活动性出血病灶( Ⅰ) ,喷射状活动性出血(动脉性) ( Ⅰa) ,渗出性活动性出血(静脉性或微小动脉性) ( Ⅰb) ;近期出血病灶(突起血管残端、 血块附着、 黑色基底) ( Ⅱ) ,有可见血管残端(动脉)( Ⅱa) ,无可见血管残端( Ⅱb) ;单发病灶但无近期出血迹象( Ⅲ) 。本组 26 例患者 ,Dieulafoy病出血 Forrest Ⅰa10 例、Ⅱ a 2 例 ,胃、 十二指肠球部溃疡出血 Forrest Ⅰa 6 例、 Ⅱa2 例 ,胃、 大肠息肉切除术后出血 Forrest Ⅰa 6 例 ,以上病例 Forrest Ⅰa 共 22 例 ,Forrest Ⅱa 共 4 例。 
   1.4   内镜治疗方法  对 Forrest 病和胃、 十二指肠球部溃疡出血的患者 ,在积极、 有效扩容治疗的同时 ,紧急行内镜检查 ,如腔内有大量积血者 ,加大负压边注边吸 ,必要时注入冰生理盐水后再吸 ,避免吸入血块。常规左侧卧位不能发现出血灶时 ,改变本论文由无忧论文网www.51lunwen.net整理提供体位寻找出血灶 ,一旦发现 Forrest Ⅰa、Ⅱa 立即在出血动脉及其周围的黏膜下层分 3~5 点注入 10 %氯化钠注射液 3~5ml ,注射后黏膜隆起、 苍白 ,喷射状出血即明显减轻或停止。此时迅速退镜戴上套扎器 ,将透明帽前端靠近并对准病灶 ,负压吸引将动脉及其周围隆起的黏膜吸入透明帽内 ,释放套扎环 ,如一环欠牢固 ,再次负压吸入更多的周围隆起黏膜 ,再套扎一环。胃、 十二指肠球部溃疡出血 Forrest Ⅰa、 Ⅱa 套扎 ,采用偏向套扎 ,套扎后可见活动性出血立即停止[2 ]。对胃、 大肠息肉切除后残蒂(直径 < 5mm)[3 ]动脉出血患者 ,立即于残蒂及周围的黏膜下层分 3~5 点注入 10 %氯化钠注射液 3~5ml ,此时残蒂及周围的黏膜隆起、 苍白 ,喷射状出血即明显减轻或停止 ,迅速退镜戴上套扎器 ,对准残蒂负压吸引 ,将隆起的残蒂及周围的黏膜吸入套扎 ,出血即刻停止。   
   1.5   结果
  26 例患者 , Forrest Ⅰa 22 例、 Ⅱa 4 例 ,其中Forrest Ⅰa 22 例患者经注射后 ,12 例出血停止 ,10 例喷射状出血明显减轻。26 例患本论文由无忧论文网www.51lunwen.net整理提供者经注射套扎联合治疗后 ,内镜下观察原出血病灶均无活动性出血。术后观察 1 周无活动性出血 ,无腹痛、 穿孔等并发症。26 例患者术后 4~6 周复查内镜 ,原发病灶均已瘢痕愈合[2 ]。
     2   护理
    2.1   一般护理
   嘱患者绝对卧床休息 ,取平卧位 ,头偏向一侧 ,以防呕吐物误吸造成窒息。予吸氧 ,保暖 ,迅速建立静脉通道 ,双管输液 ,进行积极、 有效扩容治疗。监测脉搏、呼吸、 血压、 血氧饱和度并记录 ,观察生命体征、 腹部情况及呕吐物和大便的色、 量 ,准确记录 24h出入量。
   2.2   心理护理
   病人因出血而出现焦虑、 恐惧心理 ,对内镜注射套扎联合治疗动脉灶出血的方法不了解亦产生恐惧感 ,对治疗效果担心等。护理人员应对患者本论文由无忧论文网www.51lunwen.net整理提供讲解治疗的方法、 目的、 疗效 ,术中配合要点 ,以消除恐惧、 紧张心理 ,充分调整好术前的心理状态 ,使病人积极配合顺利完成内镜注射套扎联合治疗术 ,促进病情的恢复。
    2.3   术前准备   术前查血常规、 血型、 出凝血时间及监测生命体征。术前 8h 禁食 ,术前肌注阿托品 1mg、 安定10mg ,以减少恶心和唾液及胃液的分泌 ,亦有镇静作用 ,确保静脉输液通畅 ,同时准备好抢救药品。
    2.4   术中配合   插镜时动作轻柔 ,内镜通过咽喉部时 ,嘱患者作吞咽动作并顺势插入 ,配合医生协助患者改变体位寻找出血灶 ,一旦发现 Forrest Ⅰa、Ⅱa ,立即在出血动脉及其周围的黏膜下层分点注射 ,然后迅速退镜戴上套扎器 ,将透明帽前本论文由无忧论文网www.51lunwen.net整理提供端靠近并对准病灶 ,释放套扎环等达到治疗止血 ,这时持镜稳定 ,注射套扎动作均要准确 ,同时密切观察患者的脉搏、 血压、 呼吸、 面色 ,及时发现病情变化 ,并及时吸除口腔分泌物 ,预防意外。  
    2.5   术后护理  (1)病情观察。术后嘱患者绝对卧床休息24~48h ,密切监测心率、 血压、 呼吸、 血氧饱和度 24~48h并记录 ,注意观察有无呕血、 便血以及腹部情况 ,定时复查血常规。出血病人在治疗后 1~2 天仍有便血时 ,应考虑胃肠道中的残留积血。如血压下降、 心率加快或大便次数增加伴随出血时 ,立即报告医生采取紧急对症措施。(2)用药指导。术后静脉补液维持正常的血容量和水电解质 ,同时应用质子泵抑制剂维持静滴 24~48h ,后改为本论文由无忧论文网www.51lunwen.net整理提供口服 ,并加用胃黏膜保护剂。如为胃、 十二指肠Dieulafoy病和胃息肉切除术患者 ,予质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂口服 2 周;消化性溃疡并幽门螺旋杆菌感染者 ,予 AOC 方案根除治疗 2周 ,继之口服质子泵抑制剂 4 周;直肠 Dieulafoy 病和大肠息肉切除术者 ,口服抗生素 1 周 ,通便 2 周 ,术后 4~6 周复查内镜。(3)饮食指导。术后禁食 24~48h ,适当补液 ,给流质饮食 3 天 ,根据病情进食半流质食 ,逐渐过渡到软食、普食 ,此时进食仍不宜过快、 过热 ,忌食油炸、 粗纤维及过硬食物。在进食流质或半流质食期 ,注意保持水电解质平衡 ,并保持大便通畅。(4)并发症的观察。术后患者绝对本论文由无忧论文网www.51lunwen.net整理提供卧床休息 24~48h ,严密观察意识、 面色、 血压、 脉搏等变化 ,监测心率、 血压、 呼吸、 血氧饱和度 24~48h ,注意观察有无腹痛及腹部体征 ,观察有无呕血、 便血等情况 ,以防出血、 穿孔等并发症的发生。本组病例无出血、 穿孔等并发症的发生。
   3   讨论
   Dieulafoy病是一种先天性疾病。本组经内镜注射套扎联合治疗 Dieulafoy病出血的理论依据是 Dieulafoy病的解剖学基础。在内镜注射套扎联合治疗时 ,注射止血或明显减轻出血后视野清楚 ,套扎操作方便 ,内镜加戴透明帽后 ,前端加长的内镜更易到本论文由无忧论文网www.51lunwen.net整理提供达病灶的解剖部位 ,也更容易暴露病灶 ,尤其是其他内镜止血术难以操作的部位 ,如胃底、胃体后壁、 十二指肠等更显优势 ,同时止血效果不会因灶性出血的动脉直径大小而异 ,注射套扎治疗后止血效果可靠。本组治疗方法具有明确的理论基础 ,操作简单易行 ,疗效确切 ,是治疗消化道动脉灶性出血的可行、 安全、 有效手段[2 ]。    而做好注射套扎联合治疗前、 中的配合本论文由无忧论文网www.51lunwen.net整理提供护理及术后病情观察及饮食护理十分重要 ,也是保证成功止血 ,减少并发症发生不可缺少的重要环节 ,才能达到预期的效果。
[参考文献]
[ 1 ]  王永光1 消化内镜治疗学[M]1 西安:陕西科学技术出版社,19981182211
[ 2 ]  刘福建,杨家进,韦爱昌,等1 消化道动脉灶性出血的内镜注射套扎联合治疗[J ]1 中国内镜杂志,2006 ,12 (1) :422451
[ 3 ]  刘福建,陈红秋,韦爱昌,等1 内镜下黏膜切除术治疗大肠隆起病灶中的应用[J ]1 中国内镜杂志,2003 ,9 (9) :642671
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