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手足口病在临床上的治疗研究
时间:2011-01-23 浏览次数:1163次 无忧论文网
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    【摘要】 针对小儿手足口病的病机转归特点,分析其辨证论治思路,临证按疫毒外侵,邪郁肺卫;毒蕴气分,湿热熏蒸;毒迫营血,内陷心肝、余邪未尽,肺胃阴伤四型辨治的治疗体会。 
    手足口病又名夏季疱疹本论文由无忧论文网www.51lunwen.net整理提供综合征,是以口腔黏膜溃疡及手、足、臀等处发生皮疹为主要特征的小儿传染病,病原为COA16病毒(柯萨奇病毒)和EV71病毒(肠道病毒)。本病最初是1957年在新西兰流行,1959年在英国伯明翰流行时ALSOP氏等首先用手足口病称,1969~1970年日本曾暴发过大流行。 

    中国从1981年开始有所报道,近年来发病率逐渐增高,常可见区域性流行的报道,有时可造成暴发流行。近年国内山东、安徽、广东等地均有区域性流行,甚至是致死报告。本病多发于夏秋季,好发于学龄前儿童,尤以一两岁小儿多见,年长儿感染症状较轻,除手、足和口腔黏膜疱疹或破溃成溃疡外,可伴全身症状,如发热、纳呆、腹痛、大便本论文由无忧论文网www.51lunwen.net整理提供秘结或不畅、眼结膜炎或颌下淋巴结肿大等。症状轻者1周左右皮疹消退,不留瘢痕,无色素沉着而痊愈;重者病程延长或出现心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。 

    1 关于本病的病机转归特点 

    中医学认为,手足口病是外感时邪疫毒与肺、心、脾经内蕴湿热(毒)相搏,“随其虚处而所著”,外泄郁结肌表所致。肺主表,人身之华盖,风、湿、疫邪首犯肺卫,肺气失宣,上逆则咳嗽,窍道不利则鼻塞流涕,邪正交争则发热;脾主肌肉四肢,运化水湿及水谷精微,时疫之邪与脾经内蕴湿热相搏结,外泄于体表,则可在其病变经气循行部位(手太阴肺经、手厥阴心包经、手少阴心经、足太阴脾经)见手、足、口红斑或疱疹;咽喉为胃之门户,时疫之邪与本论文由无忧论文网www.51lunwen.net整理提供内蕴湿毒相搏结,上蒸口腔、咽喉,故口腔黏膜、咽喉见疱疹或溃疡;舌为心之苗,足太阴脾经上行挟咽,连舌本,散舌下,心脾两经湿热与邪毒循经上犯,则见舌面疱疹。若毒热炽盛,内犯气营,则患儿热重而疱疹密集,根盘红晕显著。由于本病属于中医“温病”、“湿温”、“时疫”等范畴,就具有上述疾病的发病特点。病因多为外感温热病毒和时邪疫毒。温热病毒和时邪疫毒多从口鼻而入,自鼻而入者,先犯肺卫,肺气失宣,出现肺卫表证;从口而入者,先犯脾胃,出现纳运失调等脾系症状。 
    本病多发于夏秋季,中医学本论文由无忧论文网www.51lunwen.net整理提供认为夏季暑邪当令,最易伤人,特别是小儿时期神怯气弱,气血未充,脏腑未坚,不能抗御暑邪,一旦被暑邪疫毒所侵,正不胜邪时,可卒然发病。暑为阳邪,病属温毒,最易传变。《温病条辨·解儿难》指出,“小儿肤薄神怯,经络脏腑嫩小,邪之来也,势如奔马,其传变也,急如掣电。”故有极少手足口病患儿起病即见气分证候,甚则出现气营两燔,或热陷心包等重危证本论文由无忧论文网www.51lunwen.net整理提供。因为暑必化火,其性峻烈,火盛生风,风盛生痰,风、火、痰交结,产生高热、昏迷、抽风等危证。而热和痰、风又互有联系,互为因果。高热可引起抽风,抽风促使生痰,痰盛加重抽风和昏迷。其病机转归为热、痰、风相互充斥,风火相煽;内闭清窍,由闭及脱。加之,夏秋季节,暑必挟湿,湿乃阴邪,其性黏腻,尤以江南地区地卑湿蒸,或夏秋季节阴雨潮湿,人处气交之中,上受暑气,下湿上蒸,暑湿相合,内困中焦,蒙蔽清阳,故多出现湿邪偏胜的证候,所以此症患儿均多见舌苔厚腻、四肢困顿等表现。 
    本病病位在肺、脾,涉及心、肝、脑窍。病情轻重有天壤之别,受病浅,正气强者,症状轻微,稍作治疗,即可痊愈;受邪重,正气弱者,症状危笃;少数病例病势暴猛,变证迭起,可致死亡。 

    2 关于本病的辨证论治思路 

    辨证时,从其发病特点和过程分析,本病是外感时邪疫毒与肺、心、脾经内蕴湿热(毒)相搏,外泄郁结肌表所致。因此,应以“本论文由无忧论文网www.51lunwen.net整理提供温病”、“湿温”、“时疫”等来辨证。 
    本病大多患儿属风热轻证,病邪在气分及营分之间,少数患儿因毒热炽盛,内犯气营,而成危重证。因此,“热”是本病病证的一个突出特点。卫分者,当以疏风泄热。
    气分者,分而治之。邪初入气,倘表邪未尽,则须于轻清宣气中加入透表之品,此谓宣气透表;气热亢盛,而阴液已伤,则于大清气热中须合以生当养液之法,此谓清热养阴,证见邪热壅肺,肺气为之闭郁,则清泄气热须配以宣畅肺气之药,此谓清热宣肺;热毒壅结,除发热口渴等症外,尚有疱疹红肿焮痛者,则于清热泻火中须伍以解毒消肿之品本论文由无忧论文网www.51lunwen.net整理提供,此谓清热解毒。热入营血者,更有病位浅深之别,证情轻重之异。若邪热入营,多于清解营分邪热中伍以轻清透泄之品,使入营之邪从气分外出而解;邪热深入血分者,即凉解血分邪热,且配以活血散血;至于气热炽盛,内逼营血分,而成气营两燔之候者,则以清营凉血与清泄气热之法。 
    由于本病多发于夏秋季,暑邪当令,加之小儿脏腑娇嫩,不能抗御暑邪,一旦被暑邪疫毒所侵,正不胜邪时,可卒然发病,“暑”是本病病证的关键。暑为阳邪,病属温毒,最易传变。故有极少手足口病患儿起病即见气分证候,甚则出现气营两燔,或热陷心包等重危证。另外,夏秋季节,暑必挟湿,湿乃阴邪,其性黏腻,尤以岭南地区地卑湿蒸本论文由无忧论文网www.51lunwen.net整理提供,或夏秋季节阴雨潮湿,人处气交之中,上受暑气,下湿上蒸,暑湿相合,内困中焦,蒙蔽清阳,故多出现湿邪偏胜的证候。因此,“湿”是本病病机转化的又一要点。 

    3 关于本病的临证用药体会 

    根据手足口病的发病特点和病证传变规律,其临证治疗应以清热化湿、祛暑解毒为基本原则,抓住肺、脾、心三脏,慎防传变。 
    3.1 疫毒外侵,邪郁肺卫 此类患儿多证见低热,鼻塞流涕,咳嗽,口痛厌食,口腔内可见充血性小疱疹或溃疡,位于舌、颊黏膜及硬腭等处本论文由无忧论文网www.51lunwen.net整理提供最多,手足掌背有丘斑疹,舌质淡红,苔薄微腻,脉濡数。由于时疫外邪,从口鼻而入,内引伏蕴之湿热,邪正交争,发于肌表,故表现为肺卫症状,缘邪毒尚未太甚,故仅低热,出疹亦不多,仅见手足部,舌淡红,苔微腻,脉濡数,为毒邪郁于肺卫兼挟湿之表证。 
    治以辛凉解表、清热化湿为主。湿热疫毒郁于肺卫,其时疫疹初现,透而未彻,宜辛凉解表,助疹透发,即“在卫,汗之可也”之意,疹透则邪有外达之路。疫毒挟湿,又宜辅以清热化湿,使湿热分消,不致胶结,如是则表解,热清,湿化。选用银翘散合六一散加减,常用金银花、连翘、淡竹叶、薄荷、荆芥、牛蒡子、大青叶、薏苡仁、滑石、甘草。咽痛甚者,加蚤休、僵蚕、射干;口渴甚者,加花粉、岗梅根;舌腻而白可加白蔻仁、香薷。临证中对湿本论文由无忧论文网www.51lunwen.net整理提供重热轻之证,见四肢困顿、纳呆厌食、大便溏薄等兼证者,可视其湿热之偏重,选用甘露消毒丹或三仁汤加味。 
    3.2 毒蕴气分,湿热熏蒸 此类患儿多证见高热,烦渴,口痛,流涎,小便黄赤,大便干结,手脚丘疹较多,臂、腿及臀部亦出现且多数发展为疱疹,以灌浆疱疹为主,圆形或椭圆形,较水痘少,局部瘙痒,渗液,口腔溃疡,流涎,吞咽疼痛,舌红,苔黄腻,脉滑数。由于患儿素有脾胃湿热蕴伏,复加湿疫毒邪入侵,两者互加,湿热毒气,熏蒸交结,留恋气分不解,外发肌肤,上炎于口,缘脾主四肢,开窍于口也。以疱疹为主,乃湿热之象。高热烦渴,溺黄便结,舌红苔黄腻,脉滑数为湿热充斥所致。 
    治以泻火清热、解毒利湿为主本论文由无忧论文网www.51lunwen.net整理提供。湿热蕴伏脾胃,疫邪引动,蒸郁而成本证。治宜泻火清热,使脾胃之热解除;更辅以解毒利湿,使湿去热清,不致交结熏蒸为患。泻火包括心、脾、三焦之火,苦寒直折;解毒,宜清热消散,以解除结热之火毒。选用黄连解毒汤合五味消毒饮加减,常用黄连、黄芩、山栀子、野菊花、蒲公英、白术、赤茯苓、金银花、紫花地丁、绵茵陈、生甘草。口腔疱疹多者,加用生地、灯芯草、独脚柑;下肢、臀部疱疹明显者,加用黄柏、怀牛膝;水疱瘙痒,渗液较多,加地肤子、白花蛇舌草、白鲜皮以清热解毒,燥湿止痒;高热者,加青黛、寒水石、知母、连翘以清胃热;便秘者,加大黄以泻火清热[1]。 
    3.3 毒迫营血,内陷心肝 此类患儿多证见发热入夜尤甚,夜不能寐,烦躁不安,疹以红色丘疹为多,灌浆疱疹少,舌红绛,苔少或剥脱,脉细数。甚则发热起伏,热势朝轻暮重,尤以夜间为甚,神志模糊,两目上视,反复抽搐,手足拘急,口噤项强,胸腹灼热,四肢厥冷,二便失禁,或见衄血,唇舌干燥,舌质红绛少津,脉沉细数。由于温疫毒邪最易伤津烁阴,患儿平素阴虚,更易阴津耗损,阴津不足则疱疹灌浆者反少。营阴受灼,故入夜发热尤甚,烦本论文由无忧论文网www.51lunwen.net整理提供躁不安,夜不能寐。舌红绛,苔少或剥脱,脉细数为热烁营阴所致。由于暑为阳邪,其性峻烈,极易化火,生风生痰,传变迅速,故本病起病即见气分证候,或可径入营血,出现气营两燔,热陷心营的证候,“夏暑发自阳明”就是基于此病机。
    暑为夏月,根据发病当时的气候环境不同,可有暑热、暑湿之差异,气候干燥时,多见暑温;气候潮湿时,多见暑湿,但在一定条件下,如素体阳虚阴虚、治疗用药不同和气候转变,暑温与暑湿又可互相转化。 

    治以清热解毒、凉营护阴为主。温疫之邪深入营分,灼烁营阴,宜于清热解毒,泄火涤焰,同时急则救护营阴,两者缺一不可,所谓保得一份津液,兼即存得一份生机,否则易生亡阴变证。选用清瘟败毒饮加减,常用生地、石膏、知母、元参、丹本论文由无忧论文网www.51lunwen.net整理提供皮、山栀子、淡竹叶、紫草、连翘、水牛角、僵蚕。唇燥口干者,加石斛、西洋参以养阴生津;大便秘结者,加大黄泻下火毒。本方在使用时应注意,方中生石膏、水牛角用量宜大。1剂可用至30~100 g,生石膏如是块状,煎煮前须打碎;水牛角要刨成薄片方能使药用有效成分煎出。若热势暴亢,生石膏也可兑服,不用煎,10~20 g/d,分数次服,用梨、藕、西瓜、马蹄等水果汁兑服,以护胃气。这样使用有时比煎服疗效更好。因热闭心包,高热昏迷谵语,加郁金、安宫牛黄丸或紫雪丹,也可用清开灵注射液或醒脑静注射液静脉滴注。热极动风、反复抽搐者,加地龙、钩本论文由无忧论文网www.51lunwen.net整理提供藤、僵蚕、至宝丹;阳明腑实热结、腹胀便秘者,加生大黄(后下)、元明粉(兑服);呕吐频繁者,加竹茹、姜汁;如因秽浊内阻而吐者,先用玉枢丹辟秽解毒。 
    此期邪毒炽盛,内闭清窍,内陷心肝,耗劫津气,也可伤及少阴肾阳,真元欲竭,出现肾阳虚衰的内闭外脱证候,如面白肢厥,呼吸微弱,精神萎靡,则用独参汤吞服至宝丹;如肢厥汗出,大汗淋漓,脉微欲绝,则急予参附龙牡救逆汤,也可用参麦注射液静脉滴注抢救。遇危重证神识昏迷或口噤不开,不能吞服者,可试用鼻饲管注入或将汤药煎好后直肠灌肠,或肛门滴注保留。此期病情重笃,宜争分夺秒,应中西医结合紧急救治[2]。 
    3.4 余邪未尽,肺胃阴伤 此类患儿多证见口腔黏膜溃疡愈合,皮疹脱痂,不留瘢痕,微热,口干,不甚渴饮,纳少,疲倦,便干,舌红,苔少,脉细数。由于病多发于暑热季节。湿热疫毒之邪已退,渐渐趋向康复。但尚余微热,故余邪未尽;口干,便干为津伤,但不甚渴故亦未甚;患儿露疲乏貌,实为头目不清,昏眩微胀之象,唯不善自诉耳,医本论文由无忧论文网www.51lunwen.net整理提供者自可察觉,知其所苦。舌红,苔少,脉细数为肺胃阴伤之象。
治以祛暑清热、生津养胃为主。火热已退,余邪未尽,阴津亦伤,一方面宜清肃余邪,但不宜寒凉太过,否则伤其阳气;一方面宜生津养胃,培养生机,否则阴津枯竭。此时切莫急于求成,误投补剂,而成闭门留寇之害。选用清络饮合沙参麦冬汤加减,常用鲜荷叶边、鲜金银花、西瓜翠衣、鲜扁豆花、鲜竹叶心、丝瓜皮、沙参、麦冬、芦根、太子参、黄精。此外,尚有部分患儿因脑膜脑炎合并症而遗留智能、肢体功能障碍,则应按相应病证作综合康复。 
    总之,手足口病是外感时邪疫毒与肺、心、脾经内蕴湿热(毒)相搏,“随其虚处而所著”,外泄郁结肌表所致。临证时抓住其“热毒”、“暑温”、“湿困”等病理关键,对于重证患儿或邪疫入营动血者慎防传变,中医药治疗本病具有广阔的前景。 

    【参考文献】 

    [1] 江育仁,张奇文.实用中医儿科学[M].2版.上海:上海科学技术出版社,2005:347. 
    [2] 江育仁,朱锦善.现代中医儿科学[M].上海:上海中医药大学出版社,2005:327
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